ДМС и НС: Случай отказа в операции - кто должен возместить затраты пациента?

В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, страховая компания обязана осуществлять возмещение расходов за медицинское обслуживание, предоставляемое в рамках программы добровольного медицинского страхования или программы обязательного медицинского страхования, в случаях, предусмотренных договором страхования. Однако, для выдачи возмещения необходимо, чтобы медицинское обслуживание было предоставлено в организации медицинской помощи, заключившей договор со страховой компанией, а также чтобы условия лечения соответствовали требованиям договора страхования. В данном случае, если лечение было проведено в медицинской организации, не заключившей договор со страховой компанией, и/или не соответствовало условиям договора страхования в части выбора медицинской организации, то страховая компания не обязана возмещать израсходованные денежные средства. Однако в данном случае могут быть исключения, которые зависят от условий договора страхования и обстоятельств конкретного случая, поэтому рекомендуется обратиться за консультацией к юристу, специализирующемуся на медицинском праве.

Документы, которые необходимо подготовить для решения данного вопроса, включают в себя:

1. Договор о страховании медицинских расходов между работодателем и страховой компанией.

2. Документы, подтверждающие страховой случай: медицинское заключение о необходимости операции, выписку из медицинской карты, документы о расходах на медицинское обслуживание.

3. Копии корреспонденции и документов, обмененных между страховой компанией и лечебными учреждениями, где было проведено лечение.

4. Документы, подтверждающие, что лечебное учреждение, где была проведена операция, не была включена в список ЛУ по договору.

5. Документы, подтверждающие, что затраты на лечение были произведены лично и что они были реально необходимы.

6. Копия письменного заявления на возврат израсходованных денежных средств в страховую компанию.

7. Список требований, которые вы предъявляете к страховой компании (в частности, сумма возмещения, сроки возврата и др.)

При наличии всех необходимых документов и точной формулировке требований к страховой компании, у вас будет лучшие шансы на успех в вопросе о возврате израсходованных денежных средств. Однако, принятие положительного решения зависит от политики и условий, установленных страховой компанией по данному виду страхования.

Статья 917 Гражданского кодекса РФ "Договор страхования здоровья" и статьи 13.1-13.17 Федерального закона от 28.06.2013 № 173-ФЗ "О медицинском страховании в Российской Федерации".