Заявление на выплату дивидендов

Генеральному директору

________________________________

от  _____________________________

                                                     (ФИО)

________________________________

        (паспортные данные)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас перечислять причитающиеся мне дивиденды  за 20__ год по следующим реквизитам:

Банк Получатель: ________________________________________________________________

Кор/счет: _______________________________________________________________________

БИК банка: _____________________________________________________________________

ИНН/КПП ______________________________________________________________________

Получатель платежа: _____________________________________________________________

Р/сч:___________________________________________________________________________

ИНН акционера:_________________________________________________________________

Лицевой счет: ___________________________________________________________________

Назначение платежа: _____________________________________________________________

Контактный тел.:_________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации (прописка):  ________________________________________________________________________________

Паспортные данные: ________________________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения ________________________________________________________________________________

Дата

Подпись ____________________ (__________________________________________________)

                                                                           расшифровка подписи (Ф.И.О.)