Генеральному директору
________________________________
от _____________________________
(ФИО)
________________________________
(паспортные данные)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас перечислять причитающиеся мне дивиденды за 20__ год по следующим реквизитам:
Банк Получатель: ________________________________________________________________
Кор/счет: _______________________________________________________________________
БИК банка: _____________________________________________________________________
ИНН/КПП ______________________________________________________________________
Получатель платежа: _____________________________________________________________
Р/сч:___________________________________________________________________________
ИНН акционера:_________________________________________________________________
Лицевой счет: ___________________________________________________________________
Назначение платежа: _____________________________________________________________
Контактный тел.:_________________________________________________________________
Адрес по месту регистрации (прописка): ________________________________________________________________________________
Паспортные данные: ________________________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения ________________________________________________________________________________
Дата
Подпись ____________________ (__________________________________________________)
расшифровка подписи (Ф.И.О.)