Типовая форма заявления (ходотайства) о выборе места расположения земельного участка

ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 18 лютого 2009 р. № 113

Реєстраційний номер ______                                        __________________________________

від ____ ___________ 20 __ р.                                     (найменування органу державної влади, органу

                                                                                                           місцевого  самоврядування)

                                                                                         __________________________________

ЗАЯВА (КЛОПОТАННЯ)
про вибір місця розташування земельної ділянки

Відповідно до вимог статті 151 Земельного  кодексу України прошу  погодити  вибір  місця  розташування  земельної ділянки для _____________________________________________

____________________________________________________________________________

(мета використання)

Бажане місце розташування земельної ділянки _____________________________________

____________________________________________________________________________

(для розташованої в межах населеного пункту – найменування населеного

____________________________________________________________________________

пункту, вулиці; для розташованої за межами населеного

____________________________________________________________________________

пункту - найменування району, найближчого населеного пункту, відстань від нього і напрямок,

 інші орієнтири)

____________________________________________________________________________

Орієнтовний розмір  земельної  ділянки - ______ гектарів (кв. метрів).

Категорія земель за основним цільовим призначенням ______________________________

___________________________________________________________________________

Заявник ____________________________________________________________________

(фізична особа - прізвище, ім'я та по батькові, зареєстроване місце проживання та ідентифікаційний номер;

_______________________________________________________________________________

іноземний громадянин та особа без громадянства - громадянство, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності),

________________________________________________________________________________

   постійне місце проживання за межами України; юридична особа (заснована громадянами або

________________________________________________________________________________

  юридичними особами України) - найменування, місцезнаходження, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ;

________________________________________________________________________________

іноземна юридична особа, спільне підприємство - найменування,

________________________________________________________________________________

місцезнаходження та держава, в якій  зареєстрована така особа)

Уповноважена особа заявника ___________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові,

______________________________________________________________________________

серія і номер паспорта, ким і коли виданий)

До заяви (клопотання) додаються:

• обґрунтування необхідності вилучення  (викупу) та/або відведення земельної ділянки;
• позначене на  відповідному  графічному матеріалі бажане місце розташування земельної ділянки з її орієнтовними розмірами;
• засвідчена нотаріально   письмова   згода    землекористувача (землевласника)   на   вилучення  (викуп)  земельної  ділянки  (її частини)  із  зазначенням  розмірів  передбаченої  для   вилучення (викупу) земельної ділянки та умов її вилучення (викупу);
• копія установчих   документів   для  юридичних  осіб,  а  для громадянина - копія документа, що посвідчує особу;
• копія довіреності,  на  підставі   якої   інтереси   заявника представлятиме його уповноважена особа (у разі потреби).

 ____  _________ 20 ___ р.                                                   ________________

    (дата подання)                                                                                                (підпис)

Утверждено
постановлением Кабинета Министров Украины
от 18 февраля 2009 г. № 113

Регистрационный номер ___                                     _____________________________________

от _______________ 20 __ г.                                       (наименование органа государственной

                                                                                                          власти, органа местного самоуправления)

                                                                                      __________________________________

Заявление (ходатайство)
о выборе места расположения земельного участка

Согласно требованиям статьи 151 Земельного кодекса Украины прошу согласовать выбор места расположения земельного участка для __________________________________________

______________________________________________________________________________

(Цель использования)

Желаемое место расположения земельного участка _________________________________

______________________________________________________________________________

(Для расположенного в пределах населенного пункта - наименование населенного

__________________________________________________________________________________

пункта, улицы, для расположенного за пределами населенного

_______________________________________________________________________________

пункта - наименование района, ближайшего населенного пункта, расстояние от него и направление, другие ориентиры)

_________________________________________________________________________________

Ориентировочный размер земельного участка - ______ га (кв.метров).

Категория земель по основному целевому назначению ____________________________

_________________________________________________________________________________

Заявитель _______________________________________________________________

(Физическое лицо - фамилия, имя и отчество, зарегистрированное место жительства и  идентификационный номер;

____________________________________________________________________________

иностранный гражданин и лицо без гражданства - гражданство, фамилия, имя и отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________________

постоянное место жительства за пределами Украины юридическое лицо (Основана гражданами или

_________________________________________________________________________________

юридическими лицами Украины) - наименование, местонахождение, идентификационный код согласно ЕГРПОУ;

__________________________________________________________________________________

иностранное юридическое лицо, совместное предприятие - наименование,

_________________________________________________________________________________

местонахождение и государство, в котором зарегистрировано такое лицо)

Уполномоченное лицо заявителя _________________________________________________

(Фамилия, имя и отчество,

_________________________________________________________________________________

серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

К заявлению (ходатайству) прилагаются:

• обоснование необходимости изъятия (выкупа) и / или отвод земельного участка;
• обозначенное на соответствующем графическом материале желаемое место расположения земельного участка с его ориентировочными размерами;
• засвидетельствованное нотариально письменное согласие землепользователя (Землевладельца) на изъятие (выкуп) земельного участка (его части) с указанием размеров предусмотренного для изъятия (Выкупа) земельного участка и условий его изъятия (выкупа);
• копия учредительных документов для юридических лиц, а для гражданина - копия документа, удостоверяющего личность;
• копия доверенности, на основании которой интересы заявителя представлять его уполномоченное лицо (в случае необходимости).

 ___ __________ 20 ___ г.                                                       ________________

              (Дата подачи)                                                                                                 (подпись)