Заявка на обмен валютных средств

                     ЗАЯВКА НА ОБМЕН ВАЛЮТНЫХ СРЕДСТВ

         Наименование предприятия _____________________________
         ______________________________________________________
         Почтовый адрес: ______________________________________
         Телеграфный адрес: ___________________________________
         Телефакс: ____________________________________________
         Телекс: ______________________________________________
         Ф.И.О. сотрудника, уполномоченного на решение вопросов по
    сделке _______________________________________________________
         N телефона ________________________

         Расчетный счет предприятия N _______________ в __________
         ____________________________________ N по МФО ___________
                (наименование банка)

         Номер текущего валютного счета в Банке в г.Москва ________

         Поручаем Банку  заключить  от  нашего имени и за наш счет
    сделку на обмен средств в иностранной валюте на  нижеследующих
    условиях:
    +--------------------------------------------------------------+
    ¦    Предлагается       ¦      Требуется          ¦Коэффициент ¦
    +-----------------------+-------------------------¦обмена (2:4)¦
    ¦ Код валюты ¦ Сумма в  ¦Код валюты ¦ Сумма в     ¦            ¦
    ¦            ¦ рублях   ¦           ¦ рублях      ¦            ¦
    +------------+----------+-----------+-------------+------------¦
    ¦     1      ¦     2    ¦     3     ¦      4      ¦     5      ¦
    +--------------------------------------------------------------+
         Срок действия заявка до __________________________________
                                   (число, месяц, год)

         Предоставляем Банку  право  удержать  из суммы полученной
    выручки от продажи валюты на аукционе комиссию  за  совершение
    сделки в размере ______%,  но не более ________ рублей по каж-
    дой сделке.

         М.П.

         Руководитель предприятия

         Главный бухгалтер