Заявление об установлении усыновления несовершеннолетнего

В районный суд г. ________________

Прим. - суд по месту нахождения ребенка

ЗАЯВИТЕЛЬ: Кандидат в усыновители (ФИО, адрес)

Заявление
Об установлении усыновления
несовершеннолетнего (ФИО, год рождения)

Я, (ФИО кандидата), состою на учете как усыновитель в органе опеки и попечительства муниципалитета «....», прошел(ла) необходимое медицинское обследование и признана практически здоровой, противопоказаний к усыновлению не имею.

(Сведения о себе, например: "Имею высшее (медицинское) образование и ученую степень кандидата ... наук, работаю в .... в должности старшего научного сотрудника, материально и жильем обеспечена, состою в первом браке с ... года, детей не имею, муж не возражает против усыновления мной ребенка. Судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья не имею, от обязанностей опекуна не отстранялась".)

Я хочу усыновить несовершеннолетнего (ФИО, год рождения), воспитывающегося в доме ребенка\детском дома по адресу ...

(Сведения о биологических родственниках ребенка и истории нахождения в доме ребенка\детском доме, например: "Сведения о биологических родителях ребенка и о наличии у него братьев и сестер отсутствуют, ребенок был подкинут".)

(Рассказ о встрече кандидата с ребенком, например: "С ребенком я познакомился(лась) _________ года, установил(а) контакт и посещаю его 2-3 раза в неделю. Ознакомлен(а) с личным делом ребенка, с историей его физического развития и медицинским заключением. Я полюбил(а) этого(у) мальчика(девочку), между нами установился контакт, ребенок тоже радуется моему приходу и ждет меня.")

Администрация дома ребенка ________ против усыновления не возражает.

На основании изложенного и руководствуясь статьями  134, 135 и 136 СК РФ, прошу суд:

• Удовлетворить мое заявление об установлении усыновления несовершеннолетнего (ФИО, год рождения)
• Изменить фамилию несовершеннолетнего с ... на ...
• Изменить имя несовершеннолетнего с ... на ...
• Изменить отчество несовершеннолетнего с ... на ...
• Обязать органы ЗАГС произвести изменения в актовой записи свидетельства о рождении несовершеннолетнего в графе «мать», указав матерью – ..., и в графе "отец", указав отцом – ...
• Изменить дату рождения ребенка с ... на ...
• Изменить место рождения ребенка с ... на ...

Согласно ст. 212 ГПК РФ в интересах ребенка и защиты тайны усыновления прошу принять решение суда к исполнению немедленно с момента его оглашения.

В соответствии с п. 1 ст. 271 ГПК РФ к заявлению прилагаются Прим. - если усыновляют оба супруга, то документы, кроме п. 2, подается на каждого из них:

1. Копия свидетельства о браке Прим. - если заявитель в браке
2. Нотариально заверенное согласие супруга кандидата (ФИО) на усыновление ребенка  Прим. - если заявитель в браке, и усыновляет самостоятельно
3. Медицинское заключение о состоянии здоровья кандидата
4. Справка с места работы о занимаемой должности и заработной плате
5. Выписка из домовой книги, копия финансово-лицевого счета.
6. Заключение о возможности быть усыновителем
7. Автобиография.
8. Акт обследования жилищно-бытовых условий.
9. Характеристика с места работы.
10. Справка ГУВД Москвы об отсутствии судимости.

«____» ____________ 20__ года                                          _________________ (подпись)