Заявление о согласии на усыновление (удочерение) ребенка
- Главная /
- Образцы документов /
- Заявления граждан /
- Заявление о согласии на усыновление (удочерение) ребенка
Приложение № 9
к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации
Форма
Директору
(Главному врачу)
(наименование лечебно-профилактического учреждения, учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей)
(Ф.И.О. руководителя учреждения)
от
(Ф.И.О., дата рождения, место жительства, регистрация (дата и адрес), паспорт (номер, серия, кем и когда выдан), семейное положение, отношение к ребенку (мать, отец))
Заявление о согласии на усыновление (удочерение) ребенка
Я, ,
(Ф.И.О.)
даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка
,
(Ф.И.О. ребенка)
|
родившегося(йся) |
“ |
|
” |
|
20 |
|
г. в родильном доме (ином лечебно-профилактическом |
учреждении) .
(наименование населенного пункта)
Выбор усыновителей доверяю органам опеки и попечительства. Претензии к органам опеки и попечительства по подбору усыновителей иметь не буду. Правовые последствия передачи ребенка на усыновление (удочерение) мне разъяснены.
|
Данные о себе: рост |
|
см, цвет волос |
|
, цвет глаз |
|
, |
|||
|
национальность |
|
, профессия |
|
||||||
|
|
(указывается с согласия заявителя) |
|
|
||||||
,
(указывается с согласия заявителя)
на учете в (ненужное зачеркнуть)
кожно-венерологическом состою (не состою)
психоневрологическом состою (не состою)
наркологическом диспансерах состою (не состою)
Данные о другом родителе ребенка (указываются с согласия заявителя):
(Ф.И.О.)
|
рост |
|
см, цвет волос |
|
, цвет глаз |
|
, национальность |
|
, |
профессия ,
на учете в (ненужное зачеркнуть)
кожно-венерологическом состоит (не состоит, неизвестно)
психоневрологическом состоит (не состоит, неизвестно)
наркологическом диспансерах состоит (не состоит, неизвестно)
Настоящее заявление написано мною добровольно.
|
Подпись |
|
Дата |
|
|
Подпись гр. |
|
и данные паспорта заверяю. |
|
|
(Ф.И.О.) |
|
|
Руководитель учреждения |
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
М.П.
Горячая линия
Вы можете скачать образец в любом удобном вам формате: pdf, doc, png а также распечатать для дальнейшего заполнения.
Скачать в PDF Печать Просмотр