Генеральному директору

___________________________________________

адрес ______________________________________

акционера ___________________________________

адрес _______________________________________

телефон ______________________________

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _________________________________________________________________________,

идентификационный номер ___________________ паспорт серия _____№_____________

выдан ____________________________________________________________, дата выдачи _______________г., проживаю по адресу: _________________________________________

_____________________________________________________________________________,

как акционер ___________________, владеющий ________________________________

штук простых именных акций, согласно принятого Общим собранием акционеров «__»_________ 20__г. решения о выплате дивидендов акционерам Общества, прошу перечислить дивиденды за 20__г., пропорционально количеству принадлежащих мне акций, банковским переводом по следующим реквизитам:

1. Получатель (наимен.банка)___________________________________________________

2. Код ОКПО получателя (банка)________________________________________________

3. Банк получателя (наимен. банка)______________________________________________

4. МФО банка _________________________________________________________________

5. Номер счета получателя (банка) _______________ личный счет_____________________

6. Назначение платежа Дивиденды _________ по итогам 20__ года на имя

_____________________________________________________________________________

                                                                                  ^{(фамилия, имя, отчество)}

 

К заявлению прилагаю копию паспорта (1-2 стр., прописка) и индивидуального налогового номера.

 

 

«___» _____________ 20__ г.                               ___________________________

                                                                                                       /подпись/