Приложение № 13-1

к Административному регламенту исполнения Федеральной миграционной службой государственной функции по организации и ведению адресно-справочной работы

(в ред. Приказа ФМС РФ от 24.01.2011 № 14)

 

Форма № 13-Б

 

В отдел (отделение, группу) адресно-справочной работы _________________

(наименование

__________________________________

территориального органа ФМС России)

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

В связи с _____________________________________________________________

(указать причину обращения)

прошу сообщить адресно-справочную информацию: адрес регистрации по месту жительства (пребывания), паспортные данные, уточнение данных (ненужное зачеркнуть) гражданина:

- в отношении МЕНЯ, ИНОГО ЛИЦА (ненужное зачеркнуть):

_____________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество в именительном падеже, дату, место рождения)

 

Сведения запросил:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата, место рождения, паспортные данные и почтовый адрес заявителя)

 

Согласен на предоставление моих персональных данных запрашиваемому мною лицу.

 

_____________________________ (электронная цифровая подпись)

____________________ (дата)