Бланк заявления в ПФР на выбор способа доставки пенсии

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

                               Федерации)

                       ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ПЕНСИИ

1. Я, __________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ________,

принадлежность к гражданству: _______________________________________,

                                  (указывается гражданство)

проживающий (ая) в Российской Федерации:*

адрес места жительства __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места пребывания __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания ___________________________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________________________________________

     ┌─┐         ┌─┐

Пол: │ │ муж.;   │ │ жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)

     └─┘         └─┘

Являюсь получателем _____________________________________________________

                               (указывается вид пенсии)

2. Представитель   (законный   представитель   несовершеннолетнего    или

недееспособного лица, организация,   на  которую   возложено   исполнение

обязанностей    опекуна    или   попечителя,   доверенное лицо)   (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование

  организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

   попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

Адрес места жительства* _________________________________________________

________________________________________________________________________,

Адрес места пребывания* _________________________________________________

________________________________________________________________________,

Адрес фактического проживания* __________________________________________

________________________________________________________________________,

Место нахождения организации ____________________________________________

________________________________________________________________________,

Номер телефона __________________________________________________________

3. Прошу доставлять мне пенсию с 1 ______________________________

                                        (месяц, год)

(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

┌────┐┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│    ││через организацию почтовой связи по адресу ______________________│

│    ││_________________________________________________________________│

│    ││  (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)    │

└────┘└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────┐┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│    ││через кредитную организацию _____________________________________│

│    ││         (указывается полное наименование кредитной организации) │

│    ││на счет _________________________________________________________│

│    ││                (указывается номер счета получателя)             │

└────┘└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────┐┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│    ││через иную организацию __________________________________________│

│    ││_________________________________________________________________│

│    ││       (указывается полное наименование иной организации)        │

│    ││по адресу _______________________________________________________│

│    ││     (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) │

└────┘└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

4. Я предупрежден(а):

     о необходимости в соответствии с п. 4 ст. 23 и  ст. 25  Федерального

закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых  пенсиях  в  Российской

Федерации" (далее - Федеральный закон "О трудовых  пенсиях  в  Российской

Федерации" и в соответствии со ст. 24 Федерального закона от  15  декабря

2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении  в  Российской

Федерации" (далее  -  Федеральный  закон  "О  государственном  пенсионном

обеспечении   в   Российской   Федерации")       безотлагательно извещать

территориальный  орган  Пенсионного   фонда   Российской     Федерации об

обстоятельствах,  влекущих  за  собой  изменение   размера     пенсии или

прекращение ее выплаты; о необходимости в случае оформления  доверенности

на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного

представления  в  территориальный  орган  Пенсионного  фонда   Российской

Федерации документа,  подтверждающего  факт  моей  регистрации  по  месту

получения пенсии (п. 6 ст. 18 Федерального закона "О трудовых  пенсиях  в

Российской Федерации",  ст. 24  Федерального  закона  "О  государственном

пенсионном обеспечении в Российской Федерации").

     В случае невыполнения указанных требований и  получения  в   связи с

этим излишних сумм пенсии  обязуюсь  возместить  причиненный  Пенсионному

фонду Российской Федерации ущерб.

     С положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления о доставке

пенсии ознакомлен(а).