Руководителю Федеральной службы по финансовым рынкам

Д.В. Панкину

Адрес: 119991, ГСП-1, г. Москва, Ленинский пр-т, 9

 

От (ФИО)

Проживающего по адресу:

Сотовый телефон:

Домашний телефон:

Адрес электронной почты:

 

ЖАЛОБА

Я, ФИО, в соответствии со ст.13 ФЗ №40 от 25.04.2002 «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств», обратился в (указать наименование страховой компании) за получением страхового возмещения, так как (указываются обстоятельства страхового случая ДТП, дата страхового события, государственный регистрационный номер транспортного средства, данные о виновнике страхового события, если известны, номер полиса ОСАГО).

Однако, (дата) мне был направлен отказ в выплате страхового возмещения по основанию (указать основание для отказа в выплате страхового возмещения которое указал страховщик). Считаю, что отказ в выплате мне страхового возмещения является неправомерным, прошу оказать содействие в пересмотре вопроса о выплате мне страхового возмещения.

О результате рассмотрения моей жалобы прошу сообщить мне в письменном виде.

 

ФИО, подпись, дата