Жалоба в РСА на неправамерный отказ в выплате

Президенту Российского Союза  Автостраховщиков

П.Б. Бунину

Адрес: 115093, г. Москва, ул. Люсиновская, д. 27, строение 3

От (ФИО)

Проживающего по адресу:

Телефон:

ЖАЛОБА

Я, ФИО, в соответствии со ст.13 ФЗ №40 от 25.04.2002 «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств», обратился в (указать наименование страховой компании) за получением страхового возмещения, так как (указываются обстоятельства страхового случая ДТП, дата страхового события, государственный регистрационный номер транспортного средства, данные о виновнике страхового события, если известны, номер полиса ОСАГО).

Однако, (дата) мне был направлен отказ в выплате страхового возмещения по основанию (указать основание для отказа в выплате страхового возмещения которое указал страховщик). Считаю, что отказ в выплате мне страхового возмещения является неправомерным, прошу оказать содействие в пересмотре вопроса о выплате мне страхового возмещения.

О результате рассмотрения моей жалобы прошу сообщить мне в письменном виде.

ФИО, подпись, дата