Бланк заявления в РСА для подачи жалобы на страховую компанию

   В  Российский Союз Автостраховщиков

от _______________________________

                                                                                    (пишется полностью)

                                                                    _______________________________

                                                                        почтовый адрес

 (для корреспонденции):

                                                                         ул.______________________________

                                                                      д. ______ , корп._______, кв.________ 

                                                                         г._______________________________

                                                                         ________________________________

                                                                        индекс:  _________________________

                                                                    тел. (моб.) _______________________

                                                                        тел. (дом.) _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разобраться в действиях страховой компании  (потерпевшего/причинителя вреда)_________________________________________

                        (нужное подчеркнуть)

№ дела в страховой компании__________________________________________________________

№ полиса причинителя вреда __________________________________________________________

№ полиса потерпевшего_____________________________________________________

Суть обращения:____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении, а также в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», подписывая данное заявление, я даю, не ограничивая его срок, свое согласие (которое может быть отозвано путем направления в РСА подписанного мною письма) на обработку любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации способами, представленных мною персональных данных в Российском Союзе Автостраховщиков (г. Москва, ул. Люсиновская, 27, стр.3).

_________________________

                                                                                                                                                     (Дата, подпись)