Утверждаю:
Директор _________________________________
АКТ № ________
проверки предоставления коммунальных услуг
«____»_________________20__г.
На основании _______________________________________________________поступившей(его)
(телефонограммы, письменного обращения)
«____»________________20__г. в ____час.____мин. от __________________________________
______________________________________________________________
(Ф.И.О. и домашний адрес потребителя, заявителя)
о _________________________________________________________ и зарегистрированном(ого)
(наименование коммунальной услуги и суть претензий)
вх.№_________ _______________________________ в журнале аварийно-диспетчерской службы
(Ф.И.О. сотрудника аварийно-диспетчерской службы или исполнителя коммунальных услуг)
(исполнителя услуг), создана с целью проверки изложенных фактов комиссия в составе:
______________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, наименование организации)
______________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, наименование организации)
______________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, наименование организации)
В ходе проверки было обследовано:____________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Проверкой установлено:______________________________________________________________
(указать параметры качества)
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
предоставление _________________________________ осуществляется______________________
(наименование коммунальной услуги) (с нарушением / без нарушения)
требований_________________________________________________________________________
(наименование нормативно-правового акта)
по причине________________________________ что привело к ____________________________
(указать, если достоверно известна) (указать, если имеются последствия)
___________________________________________________________________________________
Рекомендации (решения, требования, выводы) комиссии:__________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
Особое мнение члена(-ов) комиссии____________________________________________________
(в случае несогласия с заключением комиссии)
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии:
__________________________________________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)
АКТ составлен в 2-х экземплярах, один из которых мной получен: «___»_____________ 20__г.
____________________________________________ _____________
(Ф.И.О. потребителя / его представителя) (подпись)