УТВЕРЖДАЮ

Руководитель ____________________

                                                    ^{(организации,}

 _________________________________

                        ^{в  управлении  которой  находится}

_________________________________

                                  ^{многоквартирный дом)}

________________ ________________

                  ^{(подпись) М.П.                         (Ф.И.О.)}

"___"_________ 20__ г.

 

 

Акт обследования места аварии

по адресу __________________________________________

 "___"_________ 20__ г.

Комиссия в составе: __________________________________________________________,

                                                                                           ^{(представитель управляющей организации, ТСЖ, ЖСК, ЖК и т.п.)}

_____________________________________________________________________________,

                                                                 ^{(собственник поврежденного жилого помещения)}

_________________________________________________________________________,

                                              ^{(собственник нижерасположенного поврежденного нежилого помещения)}

произвела обследование квартиры N _____ дома N ______, корп. ____, ул. _____________, а также нижерасположенного поврежденного нежилого помещения с целью выяснения причин аварии и описания повреждений  помещений, вызванных аварией.

При  обследовании  указанных  помещений  присутствовали  также свидетели: ____________________________________________________________________________,

                                                         ^{(Ф.И.О., паспорт, место проживания)}

_____________________________________________________________________________.

                                                             ^{(Ф.И.О., паспорт, место проживания)}

Проверкой на месте установлено, что "___"___________ 20__ г. в результате _____________________________________________________________________________

                                   ^{(причины аварии, приведшей к повреждению жилого помещения)}

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________.

 

1) жилому помещению нанесены следующие повреждения:

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________;

 

2) нижерасположенному  нежилому  помещению  (складу)  нанесены следующие повреждения: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

Меры,   принятые   по   локализации   последствий   аварии   и причиненного ущерба: ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

 

Меры, принятые по устранению причин аварии: ____________________________________

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________.

 

Подписали:

_______________________ /__________________________/

_______________________ /__________________________/

_______________________ /__________________________/

 

 

Свидетели:

_______________________ /__________________________/

_______________________ /__________________________/