Доверенность на совершение действий в страховой медицинской организации

Заверение не требуется

ДОВЕРЕННОСТЬ

«____»_______________ 20___г.                                                                   г. _________________

Я,____________________________________________________________________________

^{(Фамилия, Имя, Отчество)}

паспорт серия ______ №_________ выдан _______________________________________________

«____»__________г., код подразделения:________, зарегистрирован по адресу:________________

___________________________________________________________________________________

настоящей доверенностью уполномочиваю______________________________________________

                                                                                                          ^{(Фамилия, Имя, Отчество)}

паспорт серия ________ №_________ выдан _____________________________________________

«____» __________ г., код подразделения: ________, зарегистрирован по адресу:______________

___________________________________________________________________________________

от моего имени совершать следующие действия в выбранной страховой медицинской организации ______________________________________________________________________:

1.      Регистрировать меня в качестве застрахованного лица.

2.      Подавать заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации.

3.      Подавать заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса.

4.      Получать временное свидетельство.

5.      Получать полис обязательного медицинского страхования.

6.      Подавать и получать иные документы и сведения, связанные с выполнением этого поручения.

7.      Выполнять иные действия, связанные с исполнением настоящего поручения.

Срок действия доверенности до «____»______________20___г.

Доверенность выдана без права передоверия.

______________________________________________________                  ____________________

                          ^{(Фамилия, Имя, Отчество доверителя)                                                                            (подпись)}