Бланк для прохождения предварительного медосмотра
- Главная /
- Образцы документов /
- Документы делопроизводства предприятия /
- Бланк для прохождения предварительного медосмотра
|
Приложение № 1 к Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденному приказом № 302 Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. |
________________________________________
(наименование организации (предприятия),
форма собственности, отрасль экономики)
________________________________________
________________________________________
(адрес)
ОБРАЗЕЦ
|
Код ОГРН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НАПРАВЛЕНИЕ на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)
Направляется в __________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, адрес регистрации, код по ОГРН)
1. Ф.И.О. ________________________________________________________________
2. Дата рождения _________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть)
4. Цех, участок____________________________________________________________
5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется__________________________
6. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется_________________________________________________________
7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них _________________________________________________________________________
8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:
8.1. Химические факторы __________________________________________________
(номер пункта или пунктов Перечня[*], перечислить)
8.2. Физические факторы __________________________________________________
(номер строки, пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
8.3. Биологические факторы ________________________________________________
(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
8.4. Тяжесть труда (физические перегрузки) ___________________________________
(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
9. Профессия (работа) ____________________________________________________
(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
|
|
|
|
|
(должность уполномоченного представителя) |
(подпись уполномоченного представителя) |
(Ф.И.О.) |
[*] Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования).
Горячая линия
Вы можете скачать образец в любом удобном вам формате: pdf, doc, png а также распечатать для дальнейшего заполнения.
Скачать в PDF Печать Просмотр