(указать наименование районного суда)
 

Адрес:_________(указать адрес сда)

Истец: указать Вашу ФИО
Адрес: указать Ваш адрес

Представитель Истца: (указать если будет на суде представитель истца его ФИО, или наименование компании которая будет осуществлять Ваши интересы на суде)

Адрес:_____(указать адрес представителя)

Ответчик:
ООО «Страховая компания»
 

Цена иска: (указать полную стоимость иска, включая само страховое возмещение)___________ рублей

Госпошлина: (указать сумму госпошлины)

 

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

(указать дату ДТП, время ДТП, место ДТП) произошло ДТП с участием автомобилей: перечислить транспортные средства которые участвовали в ДТП (указать марки транспортных средств и государственные номера , кто управлял транспортным средством)

В результате ДТП моему транспортному средству, принадлежащему мне на правах собственности (указать транспортное средство и государственный номер) были причинены технические повреждения.

(указать дату обращения в страховую компанию) в соответствии с Правилами страхования, на основании которых мною с ООО «Страховая компания» был заключен договор КАСКО (указать номер и дату договора), я обратился в ООО «Страховая компания» за получением страхового возмещения по ДТП.  

На основании сданных мною документов и проведенного осмотра повреждений специалистом ООО «Страховая компания» (указать дату получения отказа) мною от ООО «Страховая компания» был получен отказ в выплате страхового возмещения с формулировкой (указать формулировку отказа).

Считаю отказ в выплате страхового возмещения неправомерным и противоречащим правилам добровольного страхования КАСКО.

(указать дату) мною  была проведена независимая экспертиза (указать наименование экспертной организации), которая установила, что размер нанесенного ущерба транспортного средству составил (указать сумму размера).

На основании изложенного, руководствуясь ст. 131, 132 ГПК РФ,

ПРОШУ

• Взыскать с ООО "Страховая компания" сумму страхового возмещения в размере (указать размер)
• Расходы понесенные на уплату государственной пошлины (указать размер)
• Расходы на оказание представительских услуг в суде (если были, указать размер)
• Расходы понесенные на проведение независимой технической экспертизы (если экспертизу проводили сами, указать размер)

2. Взыскать с ООО "Страховая компания" _______ рублей в качестве возмещения

Приложения:

1. Квитанция об оплате госпошлины на 1л. (оригинал);  
2. Копия квитанции к приходно-кассовому ордеру об оплате независимой экспертизы (указать кем сделана);
3. Копия телеграммы (копия телеграммы на повторный осмотр);
4. Копия Заключения экспертизы №____ от ____________  
5. Копия справки о ДТП от (дату ДТП);
6. Копия постановления по делу об административном правонарушении
7. Копия водительского удостоверения
8. Копия страхового акта ООО «Страховая компания»
9. Копия паспорта транспортного средства
10. Копия полиса добровольного страхования
11. Копия искового заявления для ответчика

 

_____________/Потерпевший А.А./
(подпись)

дата