Расписка

Я, (Фамилия, имя, отчество), даю настоящую расписку в том, что «___»__________20___г. получил деньги от (Фамилия, имя, отчество) в сумме _____________ (____________________________________) рублей в счёт возмещения материального и морального вреда, нанесённого мне (Фамилия, инициалы) «____»_________20___г. в результате дорожно-транспортного происшествия, по факту которого было возбуждено уголовное дело. Полученные мною деньги являются полным возмещением нанесённого мне материального и морального вреда. Претензий к (Фамилия, инициалы) не имею. По данному уголовному делу ходатайствую о прекращении в связи с примирением сторон.

 

Дата                                                                                    Подпись