Руководителю ___________________

                                (наименование

________________________________

 медицинской организации, адрес)

от ____________________________,

             (Ф.И.О. заявителя)

проживающего(ей) по адресу:

________________________________

 

ПРЕТЕНЗИЯ

"___"__________ ____ г. я обратился(ась) в Вашу организацию за оказанием платной медицинской услуги: _____________________________, которую выполнял работник Вашей

^{(указать вид услуги)}

организации. Указанное обстоятельство подтверждается медицинской картой больного № ____.

Факт заключения между мной и Вашей организацией договора на оказание медицинской услуги подтверждается квитанцией от "___"__________ _____ г. на сумму _______ (______________) рублей.

В соответствии со ст. 7 Закона РФ "О защите прав потребителей" потребитель имеет право на то, чтобы услуги были безопасны для его здоровья, однако в результате проведенной операции мне был причинен вред здоровью: _________________________________________.

(указать, в чем конкретно выразился вред здоровью)

Данное обстоятельство подтверждается:

• справкой _________________________________________________________ № _____

^{(наименование медицинского учреждения)}

от "___"_________ _____ г. о том, что мне была оказана медицинская помощь по _______________________________________________________;

^{(указать характер медицинской помощи)}

• выпиской из медицинской карты амбулаторного больного того же медицинского учреждения.

В результате некачественного оказания медицинской услуги были причинены вред здоровью, а также физические и нравственные страдания. (Описать свое самочувствие, упомянуть об эмоциональном стрессе; перечислить все неудобства, которые Вы испытываете в результате некачественного оказания медицинской помощи.)

Согласно ст. 14 Закона РФ "О защите прав потребителей", вред, причиненный здоровью потребителя вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению в полном объеме.

В соответствии со ст. 15 Закона РФ "О защите прав потребителей", моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем его прав, предусмотренных

законодательством о защите прав потребителей, подлежит возмещению причинителем вреда при наличии его вины.

Перенесенные мною физические и нравственные страдания я оцениваю в __________ (______________________) рублей.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 7, 14, 15 Закона РФ "О защите прав потребителей",

 

ПРОШУ:

Добровольно возместить вред, причиненный здоровью, а также выплатить мне компенсацию за причиненный моральный вред в сумме ___________ (___________________________) рублей.

Ответ прошу мне дать в письменном виде в течение 14 дней с момента получения настоящей претензии.

 

Приложения:

1. Квитанция об оплате оказанной медицинской услуги.
2. Документы, подтверждающие нанесение вреда здоровью.
3. Расчет суммы претензии.

"___"_____________ ____ г.                             ____________/_____________/

                                                                                   (подпись)