Федеральному судье (указать наименование суда)

 

Фамилия, имя, отчество

Адрес места жительства

 

 

ХОДАТАЙСТВО

По уголовному делу, возбужденного по признакам преступления, предусмотренного ч.___ ст. ___УК РФ, по которому я являюсь потерпевшим, обвиняемым (фамилия, имя, отчество) материальный и моральный ущерб, нанесенный мне противоправными действиями возмещен в полном объеме. Претензий к обвиняемому (фамилия, имя, отчество) не имею, с обвиняемым примирился.

Прошу уголовное дело, возбужденного по признакам преступления, предусмотренного ч.___ ст.___ УК РФ в отношении (фамилия, имя, отчество) прекратить за примирением сторон.

 

 

Дата                                                                                                        Подпись