В ___________ районный суд гор. ________

Истец: ________________________________

Адрес: ________________________________

Ответчик: _____________________________

Адрес: ________________________________

Цена иска: ______ руб. __ коп.

 

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о взыскании задолженности по заработной плате

Я работаю __________________________________________________________________

(должность, выполняемая работа)

на (в) _______________________________________________________________________

(наименование предприятия, учреждения, организации)

с «____»_______________20____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указать каких выплат лишен истец или размер удержания, произведённый из его зарплаты

_____________________________________________________________________________

и основания (из распоряжения администрации), в чём их неправомерность)

 

В соответствии со ст.______________________________ Трудового кодекса РФ

(указать статью Трудового кодекса РФ,

которая, по мнению истца, подлежит применению)

 

ПРОШУ:

Взыскать с __________________________________ в мою пользу ____________ руб.

(наименование ответчика)

 

Приложение:

1. Справка о тарифной ставке (окладе) и среднем заработке истца.
2. Письменный расчёт с причитающейся, по мнению истца, сумме заработной платы, премии.
3. Выписка из действующего в организации положения о премировании.
4. Копия искового заявления.

 

                        Подпись:                                                     Дата: