В Российский Союз Автостраховщиков

от _______________________________________

^{(пишется полностью)}

_______________________________________

почтовый адрес

(для корреспонденции):

улица _______________________________________

дом __________, корп. __________, кв. _________

город _______________________________________

индекс _______________________________________

тел. (моб.)______________________________________

тел. (дом.) _____________________________________

 

 

Заявление

 

Прошу разобраться в действиях страховой компании __________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения заявителя: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Серия и номер водительского удостоверения заявителя: _____________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи водительского удостоверения заявителя: _______________________

___________________________________________________________________________

(ОБЯЗАТЕЛЬНО: для подачи заявления в РСА необходима копия водительского удостоверения с двух сторон)

Серия и номер паспорта гражданина РФ: ____________________________________

___________________________________________________________________________

Номер действующего полиса ОСАГО: _______________________________________

___________________________________________________________________________

Номер предыдущего полиса ОСАГО: ________________________________________

___________________________________________________________________________

Суть обращения: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении, а также в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», подписывая данное заявление, я даю, не ограничивая его срок, своё согласие (которое может быть отозвано путём направления в РСА подписанного мною письма) на обработку любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации способами, представленных мною персональных данных в Российском СоюзеАвтостраховщиков (г. Москва, ул. Люсиновская, 27, стр. 3).

 

 

_________________________ (Дата, подпись)