Город ______________________________________________________________________________
Число ______________________________________________________________________________
Я,______________________________________ ________________________________________ __________________________________________________________
проживающий по адресу______________________________________________________________________________ __________________________________________________________
Паспорт серии _________ № ______________ Выдан ____________________________________________ __________________________________________________________
Доверяю ______________________________________________________________________________ _______________________ __________________________________
проживающему по адрес______________________________________________________________________________ __________________________________________________________
Паспорт серии __________ № ______________________
Выдан __________________________________________________________________________
управление, принадлежащим мне на праве личной собственности,
транспортным средством _______________________________________________________________________
государственный регистрационный номер ___________________________________________
год выпуска _____________________________________ двигатель № _________________________________
шасси № __________________________________________ кузов № _________________________________________
идентификационный номер (VIN) ___________________________________________________________
свидетельство о регистрации ________________________________________________________________
выдано _________________________________________________________ от ________________________________________
ПТС серия ___________________________ № ________________________________________________________________
Доверенность выдана сроком на ___________________________________________________________
Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам.
Подпись Доверителя_______________________________________________________
Подпись Доверенного лица ___________________________________________