"___"_________ 20___ г. г. ________________
_________________________________________, в лице _______________________________,
(наименование организации) (Ф.И.О.)
действующего на основании _____________________________________________________,
принял от ____________________________ на ответственное хранение следующее имущество:
(указать поклажедателя)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
_________________________________________________ обязуется возвратить указанное выше
(наименование организации)
имущество в том состоянии, в котором оно было принято, не позднее "__"________ 20__ г.
Руководитель _____________/_____________ "___"__________ ___ г.
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.