Город _________________ «__»___________ 20___ года
_____________________________________________________________________________________________________ на основании лицензии _____________________________ от «__»___________20___г. выданной _________________________________________________________________________________, именуемое в дальнейшем _________________________________________ в лице главного врача __________________ действующего на основании Устава, с одной стороны, и
паспорт серия _______№_____________выдан_________________________________________ именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующим:
1.1 Настоящий договор обеспечивает реализацию прав «ПАЦИЕНТА» на получение стоматологической помощи в отделение по оказанию платной медицинской помощи ____________________________________ в соответствии с поставленным диагнозом. «ПАЦИЕНТ» добровольно берет на себя обязательство оплачивать ____________________________________ затраты, связанные с оказанием стоматологической (терапевтической, хирургической) помощи согласно утвержденного прейскуранта.
1.2 ____________________________________ организует и обеспечивает оказание медицинской услуги в соответствии с перечнем разрешённых видов медицинской деятельности, с лицензией и сертификатами, представляющих право осуществлять данные виды медицинской деятельности.
2.1 В оговоренное с «Пациентом» время врач проводит консультацию «Пациента», устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты лечения, предполагаемые результаты, степень риска лечения и возможные осложнения и подробно информирует об этом «Пациента». Если «Пациенту» кроме терапевтической санации требуется хирургическое, ортопедическое или ортодонтическое лечение, то для него составляется комплексный план лечения до оказания услуг.
2.2 Необходимым условием исполнения договора является согласие «Пациента» с предложенным планом лечения, оформленное подписью «Пациента». Стороны договорились, что такое согласие является также подтверждением того, что «Пациент» достаточно и в доступной форме информирован о состоянии своего здоровья, о предполагаемых результатах лечения, о возможности объективных осложнений, связанных с особенностями течения заболевания и лечения, о характере и степени тяжести этих осложнений, о степени риска лечения, о существовании иных способов лечения и их эффективности, о последствиях отказа от предлагаемого лечения и является выражением добровольного информированного согласия «Пациента» на предложенное медицинское вмешательство.
2.3 Услуги оказываются сотрудниками ____________________________________ (врачами и средним медицинским персоналом) в помещении, на оборудовании, и материалами ____________________________________ в соответствии с согласованным планом лечения.
2.4 Если в процессе оказания услуг возникла необходимость изменить план лечения с проведением дополнительных действий, то они выполняются с предварительного согласия «Пациента». Отказ «Пациента» от проведения дополнительных действий, связанных с медицинскими показаниями, оформляется письменно с разъяснением «Пациенту» последствий такого отказа.
2.5 Подписание «Пациентом» информированного добровольного согласия подтверждает, что «Пациент» ознакомлен с процедурой оказания услуг и прейскурантом в ____________________________________.
2.6 Контроль за лечение «Пациента» (оказанием стоматологических услуг) осуществляет главный врач ____________________________________. Претензии по качеству лечения рассматриваются главным врачом ____________________________________.
3.1 Права и обязанности врачом ____________________________________ определяются законодательством РФ, Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утв. Постановлением Правительства РФ №27 от 13.01.1996 года, иными нормативно-правовыми актами, регулирующими отношения по возмездному оказанию стоматологических медицинских услуг в врачом ____________________________________. а также настоящим договором, а именно:
3.1.1 Провести качественное обследование полости рта «Пациента», а случае необходимости, предложить пройти дополнительные консультации и обследования у специалистов иного медицинского профиля с целью уточнения диагноза, правильного выбора материалов и методик лечения или протезирования.
3.1.2 Предоставить «Пациенту» полную и достоверную информацию:
3.1.3 Предложить «Пациенту» ознакомиться и подписать информированное добровольное согласие на каждый вид планируемого медицинского вмешательства (лечение кариеса, лечение каналов зубов; десен и тканей, окружающих зуб; хирургия; ортопедия; имплантация; ортодонтия; отбеливание; профессиональная гигиена полости рта и др.).
3.1.4 Составить и согласовать с пациентом выполняемый план лечения с указанием конкретных медицинских мероприятий (лечебных и профилактически), последовательности и сроков их исполнения.
3.1.5 Составить для пациента индивидуальный план профилактических мероприятий с целью снижения риска развития заболеваний полости рта и уменьшения тяжести течения стоматологических заболеваний.
3.1.6 Определить для пациента гарантии на оказываемые услуги, объяснив обстоятельства, которые позволяют их установить, и условия, при которых ________________________________, будет выполнять свои обязательства.
3.1.7 Информировать пациента о стоимости услуг(и) до ее (их) оказания.
3.1.8 Обеспечить качество стоматологических услуг:
3.1.9 Выполнить работы в сроки, согласованные с пациентом (при условии соблюдении «Пациентом» сроков явки на приемы).
3.1.10 Информировать Пациента о назначениях и рекомендациях, которые необходимо соблюдать сохранения достигнутою результата лечения.
3.2 Пациент обязан:
Удостоверить личной подписью следующее:
3.3 Пациент имеет право:
3.4 Неизрасходованные при лечении суммы платежей возвращаются «Пациенту» в день проведения окончательных расчетов.
____________________________________ не оказывает услуги, если у «Пациента» имеются острые общие, воспалительные или инфекционные заболевания, а также, если Пациент находится в состоянии опьянения. Кроме того, врач вправе отказаться от предоставления услуг без объяснения причин, если «Пациенту» не требуется неотложная помощь.
Срок начала исполнения услуг с момента подписания договора.
4.1 Стоимость стоматологических услуг, предоставляемых ____________________________________, соответствует утвержденному прейскуранту ____________________________________.
4.2 Стоимость услуг определяется планом лечения и является приблизительной. Проведенные с согласия «Пациента» дополнительные действия по п.2.4. оплачиваются им по расценкам действующего прейскуранта ____________________________________.
4.3 «Пациент» обязан оплатить услуги после каждого приема у врача в размере полной стоимости фактически оказанных в данное посещение услуг по расценкам действующего на момент оплаты прейскуранта, если иное не оговорено ____________________________________ дополнительным соглашением о предоставлении рассрочки платежа по оказанным стоматологическим медицинским услугам. Оплата производится наличными рублями в кассу ____________________________________, кроме того оплата может быть произведена путем безналичного перечисления денежных средств на расчетный счет ____________________________________, либо иным не запрещенным законом способом но соглашению сторон договора.
4.4 При заключении договора «Пациент», по желанию, может заранее оплатить услуги в полном объеме или внести аванс.
4.5 Услуги могут быть оплачены третьей стороной (по указанию Заказчика).
4.6 Если медицинские услуги, оказываются в рамках страховой программы. «Пациент» обязан предоставить при посещении ____________________________________ страховой полис и документ, удостоверяющий личность. В этом случае ____________________________________ информирует «Пациента» об ограничениях на объем медицинских услуг, которые он может получать в рамках страховой программы. Все услуги, выходящие за пределы страховых программ «Пациентами» на общих основаниях за счет собственных средств.
4.7 При несвоевременной оплате оказанных медицинских услуг устанавливается пеня в размере 0,1% от суммы недоплаченной учреждению за каждый день просрочки.
4.8 «Заказчик» вправе отказаться от дальнейших лечебных мероприятий при условии полной оплаты выполненных ____________________________________ услуг.
5.1 ____________________________________ гарантирует «Пациенту» качественное оказание услуг, то есть выполнение составляющих услуги действий методикам и со свойствами, соответствующими обязательным для подобных услуг требованиям, а также в соответствии с технологией, предусмотренной для применяемых при оказании услуг материалов, препаратов, инструментов, оборудования.
5.2 Зуб (зубы), ранее подвергавшиеся лечению в других медицинских учреждениях и имеющие признаки некачественного прохождения корневых каналов и некачественной пломбировки (некачественно залеченным корневым каналом считается недопломбировка его более чем на один мм от физиологической верхушки корня), могут по желанию «Пациента» подвергнуты повторному «условному» лечению в ____________________________________. При этом при перелечивании каналов (канала) такого зуба (зубов) часто происходит обострение хронического процесса, ____________________________________ не имеет возможности дать гарантию на сохранность указанного зуба и исключить полностью его удаление. Врачом ____________________________________ делается запись в медицинской карте «Пациента» с указанием причин, по которым проводится «условное» лечение, при ознакомлении с такой записью «Пациент» дает письменное согласие на проведение «условного» лечения. Стоимость «условного» лечения зуба (зубов) в случае их последующего удаления возврату не подлежит. Если «Пациент» настаивает на сохранении такого зуба (зубов) после перелечивания и возникновения необходимости его удаления, то ____________________________________ не несет ответственности за наступающие в связи с этим неблагоприятные последствия. Первичное эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов) зуба также может привести к осложнениям по независящим от врача причинам (анатомические особенности строения зуба, общее состояние здоровья) и привести в дальнейшем к хирургическому вмешательству.
5.3 ____________________________________ предоставляет гарантию на стоматологические услуги на основании «Положения о гарантийных обязательствах».
5.4 Осложнения и другие побочные эффекты медицинского вмешательства, возникшие вследствие биологических особенностей организма, и вероятность которых используемые знания и технологии не могут полностью исключить, не являются недостатками качества услуг, если услуги оказаны с соблюдением всех необходимых требований.
5.5 «Пациент» осознает и принимает, что существуют зависящие от него обстоятельства, которые влияют на результат оказания услуг, на их эффективность, безопасность, на сроки оказания и длительность полезного действия услуг, а именно:
6.1 В случае возникновения разногласий между «ИСПОЛНИТЕЛЕМ» и «ЗАКАЗЧИКОМ» по вопросу качества оказанных услуг, спор между сторонами рассматривается главным врачом ____________________________________. В случае недостижения сторонами согласия спор рассматривается клинико-экспертными комиссиями или экспертами в соответствии с требованиями ФЗ «О защите прав потребителя».
6.2 Претензии «Пациента» составляются письменно и рассматриваются в течение 30 дней.
6.3 ____________________________________ несет ответственность за неисполнение, либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по договору при наличии своей вины.
6.4 «Пациент» песет ответственность в установленном законом порядке за неисполнение обязательств по оплате предоставляемых по настоящему договору услуг.
6.5 Стороны не несут ответственности за неисполнение своих обязательств по договору, если это произошло вследствие непреодолимой силы (форс-мажор), то есть чрезвычайных и непредотвратимых обстоятельств.
7.1 Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует до исполнения сторонами принятых на себя обязательств.
7.2 Договор может быть расторгнут в одностороннем порядке по инициативе одной из сторон, в случае нарушения другой стороной принятых на себя обязательств.
7.3 Неотъемлемой частью настоящего договора являются:
7.4 Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
С «Положением о гарантийных обязательствах» ____________________________________ ознакомлен.
ПРИМЕЧАНИЯ
Исполнитель: Пациент: