Приложение 3
к Положению Банка России
"О порядке составления и представления
промежуточного ликвидационного баланса
и ликвидационного баланса ликвидируемой
кредитной организации и их согласования
территориальным учреждением Банка России"
от 16.01.2007 № 301-П		                
                                                                                                                                                                                                                                                (в ред. Указаний ЦБ РФ от 05.07.2007 № 1855-У,
от 26.11.2007 № 1921-У)		                
                                                                                                                                                                                                                                                               
                                                                                                                                                                                                      Код терри-
тории по ОКАТО		 Код кредитной организации                
                                                                                                                                                                                                      по ОКПО основной государственный регистрационный номер регистрационный номер
(порядковый номер)		 БИК                
                                                                                                                                                                                                                               
СВЕДЕНИЯ                
о поступивших и использованных денежных средствах кредитной организации по промежуточному                
ликвидационному балансу                
                                                                                                    с "   "     г. по "   "       г.                                                                                                                    
Сокращенное фирменное наименование кредитной организации                                                                                                                                  
Почтовый адрес                                                                                                                                  
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                (тыс. руб.)                
Номер
п/п		 Денежные средства (активы) Денежные средства по входящим остаткам промежуточного ликвидационного баланса Результаты инвентари-
зации излишки (+)
недостачи (-)		 Поступило денежных средств от реализации имущества (активов) и взыскания задолжен-
ности		 Прочие поступления денежных средств Израсходовано денежных средств временной администрацией на функционирование кредитной организации и другие текущие обязательства за период со дня отзыва лицензии Израсходовано денежных средств
в ходе ликвидационных процедур		 Денежные средства по исходящим остаткам промежу-
точного ликвидаци-
онного баланса		 Примеча-
ние		                
на функционирование кредитной организации и другие текущие обязательства на удовлетворение требований кредиторов                
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11                
1   Наличные денежные средства (рублевая часть балансового счета № 202)                                    
2   Денежные средства в Банке России (всего) (строка 2.1 + строка 2.2 + строка 2.3)                                    
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11                
    в том числе:                                    
2.1   на корреспондентском счете (субсчетах) кредитной организации                  
2.2   обязательные резервы       х х х х х                    
2.3   иные средства       х х х х х                    
3   Денежные средства на счете кредитной организации в Агентстве   х х     х                        
4   Итого (строка 1 + строка 2 + строка 3)                                    
4.1   в том числе в ходе добровольной ликвидации или принудительной ликвидации кредитной организации в период до открытия конкурсного производства   х             х                  
Уполномоченное лицо (председатель                                                                                                                                                                                                                                                                                  
ликвидационной комиссии, конкурсный                                                                                                                                                                                                                                                                            
управляющий (ликвидатор), представитель                                                                                                                                                                                                                                                                      
Агентства)                                                                                                                                                                                                                                                                              
                                                                            (Ф.И.О.)                                                                                                                                                                                                                    
М.П.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      
Исполнитель                                                                                                                                                                                                                                                                          
                                                                            (Ф.И.О.)                                                                                                                                                                                                                    
Телефон:                                                                                                                                                                                                                                                                                
"   "       г.